Лечение

Антипаркинсонови перорални медикаменти

Симптомите при Паркинсоновата болест възникват, когато количеството на веществото допамин в мозъка силно намалее поради смърт на нервните клетки, които го произвеждат. Антипаркинсоновите медикаменти принадлежат към различни групи и  облекчават тези симптоми чрез 3 основни механизма:

  • повишаване на нивата на допамин в мозъка – леводопа
  • стимулиране на допаминовите рецептори – допаминови агонисти
  • блокиране на ензими, които разграждат допамин – МАО В инхибитори, COMT инхибитори

Леводопа е вещество, от което огранизмът произвежда допамин. Добавянето на допълнителни съставки като бензеразид или карбидопа спомага за преминаването на по-голямо количество леводопа от кръвта в мозъка, където се осъществява действието му. Затова леводопа се приема като комбиниран препарат. Леводопа е ефективен и може да се използва за облекчаване на симптомите във всички стадии на болестта на Паркинсон, като са налице и някои странични ефекти – флуктуации (оn/off периоди) и дискинезии (нарушени в движението). „Оn период“ представлява времето, през което симптомите на болестта  са добре контролирани и пациентите са най-подвижни. „Оff период“ е времето, през което пациентът е скован, забавен и не може да се движи. В дългосрочен план лечението с леводопа може да предизвика неволеви движения или дискинезии. Някои от най-честите странични ефекти на леводопа са гадене и повръщане, понижаване на артериалното налягане, загуба на апетит, халюцинации (виждане, чуване на несъществуващи неща), проблеми със съня. Важно е да се отбележи, че усвояването на леводопа в червата се намалява при едновременен прием на храни с високо белтъчно съдържание (месо, риба, яйца, сирене, боб), поради което се препоръчва леводопа да се приема около 30 мин преди хранене.

Допаминови агонисти са медикаменти, които имитират допамина и стимулират допаминовите рецептори. В някои случаи допаминовите агонисти могат да се използват самостоятелно в началото на заболяването с добър контрол на симптомите и да отложат във времето лечението с леводопа и риска от поява на дискинезии. При по-изразени симптоми обикновено тези медикаменти се комбинират с леводопа, като потенцират ефекта й и спомагат за по-добър контрол на двигателните симптоми. Допаминовите агонисти имат ефект и върху някои немоторни симптоми – нарушения в съня, депресия, болка. Най-честите странични ефекти на лечението с допаминови агонисти са гадене, запек, понижаване на артериалното налягане, главоболие, халюцинации, нарушен контрол на поведението (прекомерен прием на храна, склонност към хазарт, пазаруване, хиперсексуалност, обсесивно-компулсивно поведение), отоци.

МАО-B инхибитори са медикаменти, които увеличават наличното количество на допамин в мозъка чрез блокиране на ензим, участващ в разграждането му. Тези лекарства имат умерен ефект и могат да се използват самостоятелно в ранните стадии на болестта на Паркинсон, като спомагат за временно отлагане на лечението с леводопа. В по-напредналите стадии на болестта се налага комбинирана терапия, най-често с леводопа. В тези случаи МАО-B инхибиторите засилват ефекта на леводопа, което позволява редуциране на дневната доза на медикамента. МАО-B инхибиторите не трябва да се комбинират с някои медикаменти като такива срещу депресия и медикаменти отпушващи носа. Чести странични ефекти включват главоболие, ставни болки, стомашни болки, грипоподобни симптоми и депресия.

COMT инхибитори са лекарства, които увеличават наличното количество на допамин в мозъка чрез блокиране на ензим, участващ в разграждането му. Прилагат се в комбинация с леводопа в по-напредналите стадии на Паркинсоновата болест. COMT инхибиторите увеличават продължителността на действие на единичната доза леводопа, намаляват продължителността на off периодите и респективно увеличават времето, прекарано в on фаза. Тъй като засилват ефекта на леводопа, COMT- инхибиторите могат да влошат някои от страничните й ефекти като дискинезии, гадене, повръщане. Най-чести странични ефекти са нарушения са безсъние, загуба на апетит, диария, замаяност, промяна на цвета на урината.

Глутаматни антагонисти са медикаменти с неясен механизъм на действие, относително слаб ефект и ограничено приложение. Те не се използват самостоятелно, а в комбинация с други антипаркинсонови медикаменти за повлияване на тремор и дискинезии във всички стадии на заболяването. Странични ефекти от приложението  глутаматните антагонисти  включват замъглено зрение, замаяност, обърканост, тревожност, нарушена концентрация, главоболие, халюцинации, безсъние, сърцебиене, аритмия, безапетитие, гадене, повръщане, запек, изпотяване, отоци.

Антихолинергични медиакменти блокират действието на ацетилхолин, като установяват ново, по-ниско ниво на баланс между трансмитерите ацетилхолин и допамин. Това са стара група медикаменти с рядко приложение в съвременното лечение на Паркинсоновата болест поради ограничената им ефективност и честите им странични ефекти – паметови нарушения, обърканост, халюцинации, сухота в устата, замъглено зрение, запек, затруднено уриниране, замаяност.

С прогресията на заболяването, симптомите се променят и задълбочават, което налага проследяване на състоянието и периодична корекция на терапията с цел оптимален контрол и подобряване качеството на живот.

 

Модерни/съвременни лечения на напреднала болест на Паркинсон

С напредване на болестта на Паркинсон двигателните симптоми на заболяването се задълбочават. Продължителността на действие на отделните дози на класическите перорални медикаменти намалява, което води до влошаване на симптомите на заболяването (скованост, ограничения на движенията) преди приема на следващата доза – това е т.нар. „феномен на изчерпването“. Едновременно с това с напредването на заболяването умират все повече неврони в субстанция нигра (структура в главния мозък, съдържаща допаминергични неврони), които служат като „склад“ на леводопа при прием през устата. В резултат на липсата на неврони, които да складират леводопа и да осигуряват равномерно стимулиране на рецепторите с напредване на заболяването при пероралния прием се наблюдават пикове и спадове в стимулирането на невроните, които участват в контрола на движенията. Това обуславя наличието на двигателни флуктуации, които се изразяват в пикови неволеви движения след приема на медикамента, последвани от скованост и забавеност на движенията преди следващия прием. Тези пикове и спадове на концентрацията на  леводопа  в кръвта и централната нервна система се преодоляват чрез осигуряване на постоянни нива на медикамента в кръвта чрез продължително вливане с помпа  и продължително подкожно вливане.

Лечението с помпа за директно прилагане в червата се използва при лечение на напреднала форма на Паркинсон (след като вече е бил прилаган медикаментът леводопа), съпроводена с тежки форми на двигателни флуктуации и дискинезии, в случаи, когато наличните комбинации от медикаменти не са дали задоволителни резултати.

Продължителното подкожно вливане става чрез помпа, система и малка игла за подкожно приложение, най-често в областта на корема (различно от венозно вливане).

Друг метод за симптоматично повлияване при болест на Паркинсон е дълбока мозъчна стимулация (ДМС).. ДМС е хирургичен метод за симптоматично лечение на пациенти с болест на Паркинсон, които са с недобър ефект от пероралните медикаменти. Представлява имплантиране на електроди в точно определени дълбоко разположени мозъчни структури – базални ганглии, които са свързани с пулсов генератор (обикновено се поставя под кожата в областта на гръдния кош). Чрез електродите се осъществява високочестотна стимулация на мозъчни структури, свързани със симптомите при болестта на Паркинсон.

Определянето на най-подходящия метод за лечение на напреднала болест на Паркинсон е  комплексно и строго индивидуално за отделния пациент и се прави от лекар с нужната квалификация. Свързано е със  стремежа за повлияване на различните симптоми на заболяването при конкретния пациент, преценка на рисковете, показанията и противопоказанията за лечение. Някои от пациентите са подходящи и за трите вида симптоматично лечение на напредналата Паркинсонова болест, което позволява лекарят да предостави на пациента възможмост за информиран избор на един от методите.